Recomendaciones para la prevención y
control de la legionelosis
Coordinador
Francisco
Vargas Marcos
Subdirector
General de Sanidad Ambiental
Dirección
General de Salud Pública
Ministerio
de Sanidad y Consumo
Cecilia
Martín Bourgon
Jefe de
Area de Investigación
Secretaría
Técnica
Instituto
de Salud Carlos III
Raquel
Boix Martínez
Técnico
Superior de la Subdirección General de Sanidad Ambiental
Dirección
General de Salud Pública
Ministerio
de Sanidad y Consumo
Carmen
Pelaz Antolín
Responsable
del Laboratorio de
Legionella
Centro
Nacional de Microbiología
Instituto
de Salud Carlos III
Equipo de
redacción
Ana
Patricia Bartolomé y Asín
Técnico
Superior de Salud Pública Area 3
Dirección
General de Salud Pública
Comunidad
de Madrid
Raquel
Boix Martínez
Técnico
Superior de la Subdirección General de Sanidad Ambiental
Dirección
General de Salud Pública
Ministerio
de Sanidad y Consumo
Rosa Cano
Portero
Jefe de
Sección de Información Microbiológica
Centro
Nacional de Epidemiología
Instituto
de Salud Carlos III
Juan
García Caballero
Jefe del
Servicio de Medicina Preventiva
Hospital
La Paz.3
Margarita
García Ordinas
Inspectora
de Sanidad Ambiental
Consejería
de Sanidad y Consumo
Gobierno
Balear
Africa
López Guillén
Jefe de
Sección de Análisis del Riesgo Ambiental
Dirección
General de Salud Pública
Departamento
de Sanidad y Seguridad Social
Generalidad
de Cataluña
Cecilia
Martín Bourgon
Jefe de
Area de Investigación
Secretaría
Técnica
Instituto
de Salud Carlos III
Macrina
Martín Delgado
Técnico
Superior de la Sección de Programas Ambientales
Dirección
General de Salud Pública
Servicio
Canario de la Salud
José María
Ordóñez Iriarte
Jefe de
Sección de Sanidad Ambiental y Antropozoonosis
Dirección
General de Salud Pública
Consejería
de Sanidad y Servicios Sociales
Comunidad
de Madrid
Carmen
Pelaz Antolín
Responsable
del Laboratorio de
Legionella
Centro
Nacional de Microbiología
Instituto
de Salud Carlos III
Mª de los
Angeles Rojo
Técnico
Superior de la Sección de Sanidad Ambiental
Consejería
de Sanidad y Consumo
Gobierno
Balear
Loreto
Santa Marina Rodríguez
Técnico
Superior de la Subdirección de Salud Pública de Guipúzcoa
Dirección
de Salud Pública
Departamento
de Sanidad
Gobierno
Vasco.4
Gabriel
Siquier Sampol
Jefe de
Sección de Sanidad Ambiental
Consejería
de Sanidad y Consumo
Gobierno
Balear
Odorina
Tello Anchuela
Directora
del Centro Nacional de Epidemiología.
Centro
Nacional de Epidemiología
Instituto
de Salud Carlos III
Francisco
Vargas Marcos
Subdirector
General de Sanidad Ambiental
Dirección
General de Salud Pública
Ministerio
de Sanidad y Consumo
Colaboradores
Luisa
Abraira García
Técnico
Superior de la S.Gral. de Sistemas de Información sobre Salud Pública
Dirección
General de Salud Pública
Consejería
de Sanidad y Seguridad Social
Junta de Galicia
Andrés
Aragón Peña
Técnico
Superior de la Subdirección General de Programas de Salud Pública
Dirección
General de Salud Pública
Consejería
de Sanidad y Seguridad Social
Junta de
Galicia
Carmen
Blancas Cabello
Jefe de
Sección de Saneamiento Ambiental
Dirección
General de Salud Pública y Participación
Consejería
de Salud
Junta de
Andalucía
Covadonga
Caballo Diéguez
Jefe de
Servicio de la Subdirección General de Sanidad Ambiental
Dirección
General de Salud Pública
Ministerio
de Sanidad y Consumo
Isabel
Gallardo Alonso
Técnico
del Servicio Territorial de Sanidad y Bienestar Social
Dirección
General de Salud Pública y Asistencia
Consejería
de Sanidad y Bienestar Social.5
Junta de
Castilla y León
Carolina
Gutiérrez Molina
Jefe de la
Unidad Técnica de Sanidad Ambiental
Dirección
General de Salud
Consejería
Sanidad y Política Social
Región de
Murcia
Emilia
Hervás Ramírez
Técnico
Superior del Sector de Salud Ambiental
Dirección
General de Salud Pública y Participación
Consejería
de Salud
Junta de
Andalucía
Javier
Iribarren Olite
Farmacéutico
de Salud Pública de la Sección de Protección de la Salud
Instituto
de Salud Pública
Servicio
Navarro de Salud
Jacoba
López Díaz
Jefe del
Sector de Salud Ambiental
Dirección
General de Salud Pública y Participación
Consejería
de Salud
Junta de
Andalucía
Mercedes
Martínez Cortés
Jefe de
Servicio de Sanidad Ambiental y Antropozoonosis
Dirección
General de Salud Pública
Consejería
de Sanidad y Servicios Sociales
Comunidad
de Madrid
Margarita
Palau Miguel
Técnico
Superior de la Subdirección General de Sanidad Ambiental
Dirección
General de Salud Pública
Ministerio
de Sanidad y Consumo
Sagrario
Pérez Castellanos
Subdirectora
General de Programas de Salud Pública
Dirección
General de Salud Pública
Consejería
de Sanidad y Seguridad Social
Junta de
Galicia
José Sanz
Navarro
Técnico
Superior de la Unidad Técnica de Sanidad Ambiental
Dirección
General de Salud.6
Consejería
Sanidad y Política Social
Región de
Murcia
Hermelinda
Vanaclocha Luna
Jefe del
Servicio de Epidemiología
Dirección
General de Salud Pública
Consejería
de Sanidad
Generalidad
Valenciana
Alberto
Viti Corsi
ATECYR.
Asociación Técnica Española de Climatización y Refrigeración.
PROLOGO
ANTECEDENTES
1.1.
Objetivos
1.2.
Destinatarios
1.3.
Ámbito de aplicación
2.
DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y MICROBIOLOGÍA DEL AGENTE CAUSAL
2.1.
Descripción de la enfermedad
2.2.
Biología y ecología de la bacteria
2.3.
Transmisión de la bacteria al hombre
2.4.
Diagnóstico de la enfermedad
2.5.
Definición de caso
3.
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA LEGIONELOSIS EN ESPAÑA
3.1.
Sistemas de Información
3.2.
Incidencia de la legionelosis en nuestro país
4.1
Consideraciones generales
4.1.1. En
el ámbito comunitario
4.1.2. En
el ámbito hospitalario
4.2.
Inspección sanitaria
4.3.
Prevención de riesgos laborales.7
5.
ACCIONES TRAS LA NOTIFICACIÓN DE CASOS DE LEGIONELOSIS
5.1.
Consideraciones generales
5.2.
Investigación de un caso aislado de legionelosis
5.3.
Investigación de casos de legionelosis relacionados o casos agrupados /brotes
5.3.1.
Estudio epidemiológico
5.3.2.
Estudio ambiental
5.3.3.
Diagnóstico microbiológico del/los caso/s
5.3.4.
Tratamiento de las instalaciones y corrección de defectos estructurales
5.4.
Acciones posteriores al tratamiento de las instalaciones
Figura 1.
Temperatura media de algunas instalaciones y su efecto sobre Legionella
Figura 2.
Esquema de un sistema de agua sanitaria, fría y caliente
Figura 3.
Esquema de una torre de refrigeración
Figura 4.
Esquema de un condensador evaporativo
Figura 5.
Esquema de un enfriador evaporativo
Figura 6.
Actuaciones recomendadas tras la aparición de un caso de legionelosis
Anexo 1:
Encuesta epidemiológica de notificación de caso de legionelosis al Sistema de
Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO)
Anexo 2:
Modelo de recogida de datos para el libro de mantenimiento
Anexo 3:
Recogida de muestras clínicas para diagnóstico de legionelosis
Anexo 4:
Recogida de muestras ambientales para aislamiento de Legionella
Anexo 5.1:
Criterios de diseño y actuaciones de mantenimiento de las instalaciones de agua
sanitaria
Anexo 5.2:
Protocolo de inspección de las instalaciones de agua sanitaria
Anexo 5.3:
Tratamiento de las instalaciones de agua sanitaria tras la aparición de casos
Anexo 6.1:
Desinfección preventiva de las torres de refrigeración y dispositivos análogos
Anexo 6.2:
Protocolo de inspección de torres de refrigeración y dispositivos análogos
Anexo 6.3:
Desinfección de las torres de refrigeración y dispositivos análogos tras la
aparición de casos
Anexo 7.1:
Actuaciones en el mantenimiento de bañeras de hidromasaje y piscinas
climatizadas con movimiento de agua
Anexo 7.2:
Protocolo de inspección de bañeras de hidromasaje
Anexo 8.1:
Estrategias para la prevención de la legionelosis nosocomial
Anexo 8.2:
Acciones tras la identificación de casos de legionelosis nosocomial.
PROLOGO
Es para mí motivo de satisfacción prologar el trabajo
titulado Recomendaciones para la Prevención y Control de Legionelosis”.
La presentación de varios brotes de legionelosis en
nuestro país ha provocado un elevado interés de los medios de comunicación
social, una cierta alarma entre la población y una gran preocupación de las
autoridades sanitarias responsables de su prevención, control y tratamiento.
Para evitar, en lo posible, la aparición de nuevos brotes, es necesario
disponer de criterios coordinados, que estén bien fundamentados desde el punto
de vista técnico-científico. El objetivo del documento es facilitar la adopción
de medidas al personal implicado en la instalación, mantenimiento, inspección y
tratamiento sanitario de las instalaciones susceptibles de trasmitir la
legionelosis. Las recomendaciones van dirigidas a personal que trabaja para las
autoridades de salud pública y asistencia sanitaria, ingenieros, arquitectos,
instaladores y empresas de mantenimiento y tratamiento de instalaciones. Un
amplio abanico de profesionales, todos ellos implicados en la prevención de la
legionelosis.
Es de justicia reconocer la excelente tarea del Grupo
de Trabajo y de la Ponencia de Sanidad. Sin duda, será de una gran utilidad a
la hora de preparar las actividades diarias de prevención o, cuando sea
necesario, enfrentarse a un brote.
Ha sido muy gratificante para la Comisión de Salud
Pública del Sistema Nacional de Salud discutir y respaldar este documento que
es resultado del trabajo conjunto de expertos en epidemiología, microbiología,
sanidad ambiental, medicina preventiva o ingeniería sanitaria.
Los usuarios de este “manual” encontrarán una
herramienta útil, completa y actualizada que les ahorrará una gran cantidad del
tiempo que antes era necesario invertir para consultar numerosas fuentes
relacionadas con la legionelosis.
Espero que esta publicación sea bien recibida por los
profesionales dedicados al control de esta enfermedad.
Por último, quiero felicitar al coordinador,
editoras, miembros del equipo de redacción y a todos los colaboradores por la
excelente profesionalidad que han demostrado en la realización de este trabajo.
DIRECTORA GENERAL DE SALUD
PUBLICA Y CONSUMO.
ANTECEDENTES
La Comisión de Salud Pública del Sistema Nacional de Salud,
en su reunión del día 24 de abril de 1997, aprobó encargar a la Ponencia de
Sanidad Ambiental la elaboración de unos criterios técnico-sanitarios que
unificaran las actuaciones de las autoridades sanitarias para la prevención y
control de la legionelosis.
La Ponencia de Sanidad Ambiental, en su reunión de 10 de
diciembre de 1997, asumió esta tarea y organizó un Grupo de Trabajo, cuya
misión ha sido la redacción de unas recomendaciones homogéneas y consensuadas
para prevenir y controlar la transmisión de legionelosis a partir de
instalaciones que generan aerosoles en su funcionamiento.
El Grupo de Trabajo que ha elaborado estas recomendaciones
ha sido coordinado por la Subdirección General de Sanidad Ambiental del
Ministerio de Sanidad y Consumo, y en él han participado expertos en
microbiología, epidemiología y sanidad ambiental del Instituto de Salud Carlos
III (Centros Nacionales de Microbiología y de Epidemiología), de la citada
Subdirección General de Sanidad Ambiental y de las siguientes CCAA: Andalucía,
Baleares, Cataluña, Canarias, Castilla-León, Galicia, Madrid, Murcia, Navarra,
País Vasco y Comunidad Valenciana.
La Ponencia de Sanidad Ambiental del día 27 de octubre de
1998 aprobó el documento y decidió elevarlo a la comisión de Salud Pública del
Sistema Nacional de Salud.
Por último, la Comisión de Salud Pública del Sistema Nacional
de Salud en su reunión del día 29 de octubre de 1998, aprobó el documento final
sobre Recomendaciones para la prevención y control de la legionelosis.
Las bacterias del género Legionella se pueden
encontrar en ambientes acuáticos naturales, así como en diversas instalaciones
de edificios, siendo los sistemas de agua sanitaria y las torres de
refrigeración las instalaciones que con mayor frecuencia se han identificado
como fuentes de infección, por tanto, las recomendaciones aquí expuestas se van
a centrar fundamentalmente en los problemas asociados con este tipo de
instalaciones. Otras instalaciones como piscinas, humidificadores y equipos de
terapia personal se citan pero en menor detalle y profundidad.
El documento consta de dos partes: la primera un texto
descriptivo sobre la bacteria, la enfermedad, la situación en España y los
distintos aspectos a tener en cuenta desde el punto de vista preventivo y de
control de la enfermedad. La segunda, contiene una serie de Anexos detallados
con los procedimientos a seguir en cada una de las situaciones que se exponen
en el documento.
1.1. Objetivos
mantenimiento, inspección y tratamiento sanitario de
estas instalaciones.
1.2.
Destinatarios
1.3. Ámbito de aplicación
Estas recomendaciones se dirigen a instalaciones que
utilizan agua en su funcionamiento y producen aerosoles, tanto si se encuentran
dentro de edificios como en el exterior de los mismos.
Ambos se detallan a continuación:
Instalaciones
Sistemas de agua caliente sanitaria: red y depósitos,
acumuladores, calderas, calentadores, etc..
Sistemas de agua fría sanitaria: red y depósitos,
acumuladores, tanques, aljibes, cisternas, pozos,
etc.
Torres de refrigeración
Condensadores evaporativos
Conductos de aire acondicionado
Equipos de terapia respiratoria (respiradores y
nebulizadores)
Humidificadores
Piscinas climatizadas, con o sin movimiento
Instalaciones termales
Fuentes ornamentales
Sistemas de riego
Equipos contraincendios
Elementos de refrigeración por aerosolización, al aire libre
Otros aparatos que acumulen agua y puedan aerosolizarla
Edificios
Hoteles
Otras instalaciones turísticas: apartamentos, aparthoteles,
campings, barcos, etc.
Polideportivos, incluyendo piscinas
Instituciones asistenciales: hospitales, clínicas,
residencias de la tercera edad, etc.
Balnearios, baños termales
Cuarteles
Instituciones penitenciarias
Otros edificios.
2. DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y
MICROBIOLOGÍA DEL AGENTE CAUSAL
2.1. Descripción de la enfermedad
La legionelosis es una enfermedad bacteriana de origen
ambiental que presenta fundamentalmente dos formas clínicas perfectamente
diferenciadas: la infección pulmonar o “Enfermedad del Legionario” (McDade y
cols 1977) que se caracteriza por neumonía con fiebre alta, y la forma no
neumónica conocida como “Fiebre de Pontiac” (Fraser y cols 1979) que se
manifiesta como un síndrome febril agudo y autolimitado.
La neumonía es clínicamente indistinguible de otras
neumonías atípicas y con frecuencia los pacientes requieren hospitalización. El
periodo de incubación es normalmente de 2 a 10 días, es más frecuente en
personas de edad comprendida entre 40 y 70 años, presentándose de dos a tres
veces más entre varones que entre mujeres, siendo rara en niños (Memorandum de
la OMS 1990). El riesgo de contraer la enfermedad depende del tipo e intensidad
de la exposición y del estado de salud del sujeto susceptible, aumentando en
inmunocomprometidos, en diabéticos, en pacientes con enfermedad pulmonar crónica,
así como en fumadores o alcohólicos (Martson y cols 1994). La tasa de ataque
(nº de enfermos/nº de personas expuestas) en brotes es de 0,1 a 5 % en
población general (Memorandum de la OMS 1990); la letalidad, en la comunidad,
supone menos del 5 %, pero puede llegar a ser del 15 o 20 % si no se instaura
un tratamiento antibiótico adecuado (Edelstein 1995). En los casos nosocomiales
la frecuencia oscila entre el 0,4 y 14 % (Marrie y cols 1991) y la letalidad
puede llegar a ser del 40 % (Marston y cols 1994) incluso alcanzar el 80 % en
pacientes inmunocomprometidos sin tratamiento adecuado (Edelstein 1995). El
tratamiento antibiótico de elección es eritromicina (Edelstein 1993), de gran
eficacia y del que no se han descrito resistencias. En el caso de Fiebre de
Pontiac el tratamiento es sintomático (Memorandum de la OMS 1990).
La infección por Legionella puede ser adquirida
fundamentalmente en dos grandes ámbitos, el comunitario y el hospitalario. En
ambos casos la enfermedad puede estar asociada a varios tipos de instalaciones
y de edificios, y puede presentarse en forma de brotes/casos agrupados, casos
relacionados y casos aislados o esporádicos, formas que quedarán definidas más
adelante.
2.2. Biología y ecología de la bacteria
Legionella es una bacteria con forma de
bacilo que es capaz de sobrevivir en un amplio rango de condiciones
físico-químicas (Fliermans y cols 1981), multiplicándose entre 20°C y 45°C
(Stout y cols 1985, Sanden y cols 1989) y destruyéndose a 70°C (Groothuis y
cols 1985). Su temperatura óptima de crecimiento es 35-37°C. La familia Legionellaceae
comprende un género, Legionella (Brenner y cols 1979) y 40 especies
(Benson y cols 1996), alguna de las cuales se divide a su vez en serogrupos,
como L. pneumophila, de la que se han descrito 14 serogrupos (Benson y
cols 1988). Aunque más de la mitad de las especies descritas han estado
implicadas en infección humana (Lo Presti y cols 1997), la causa más común de
legionelosis es L. pneumophila serogrupo 1 (Reingold y cols 1984,
Marston y cols 1994), así como el serogrupo más frecuente en el ambiente
(Bartlet y cols 1983).
Legionella es considerada una bacteria
ambiental ya que su nicho natural son las aguas superficiales como lagos, ríos,
estanques, formando parte de su flora bacteriana (Fliermans 1981, Tison y cols
1983, Joly y cols 1984, Hierro y cols 1985, Ortiz-Roque y Hazen 1987, Veríssimo
y cols 1991). Desde estos reservorios naturales la bacteria pasa a colonizar
los sistemas de abastecimiento de las ciudades (Voss y cols 1985, Colbourne 1988),
y a través de la red de distribución de agua, se incorpora a los sistemas de
agua sanitaria (fría o caliente) u otros que requieran agua para su
funcionamiento y puedan generar aerosoles. Estas instalaciones, en ocasiones,
favorecen el estancamiento del agua y la acumulación de productos que sirven de
nutrientes para la bacteria, como lodos, materia orgánica, material de
corrosión y amebas, formando una biocapa (Barbaree y cols 1986). La presencia
de esta biocapa juega un papel importante, junto con la temperatura del agua,
en la multiplicación de Legionella hasta concentraciones infectantes
para el hombre. A partir de estos lugares, concentraciones importantes de la
bacteria pueden alcanzar otros puntos del sistema en los que, si existe un
mecanismo productor de aerosoles, la bacteria puede dispersarse en forma de
aerosol. Las gotas de agua conteniendo la bacteria pueden permanecer
suspendidas en el aire y penetrar en las vías respiratorias alcanzando los
pulmones (Fitzgeorge y cols 1983).
Las instalaciones que más frecuentemente se encuentran
contaminadas con Legionella y han sido identificadas como fuentes de
infección son sistemas de agua sanitaria, caliente y fría (Tobin y cols 1980,
Wadowsky y cols 1982, Bartlet y cols 1983, Stout y cols 1992, Joseph y cols
1996), torres de refrigeración (Dondero y cols 1980, Mahony y cols 1990, Watson
y cols 1994, Keller y cols 1996, BES 1997, Castellani y cols 1997, Fiore y cols
1997) y condensadores evaporativos (Cordes y cols 1980; Breiman y cols 1990)
tanto en hospitales como en hoteles u otro tipo de edificios. En la literatura
científica también se encuentran descritas en el ámbito hospitalario,
infecciones relacionadas con equipos utilizados en terapia respiratoria (Arnow
y cols 1982, Kaan y cols 1985, Moiraghi y cols 1987, Mastro y cols 1991). Otras
instalaciones relacionadas con infección como fuentes ornamentales (Schlech
1990, Hlady y cols 1993), humidificadores (Mahoney y cols 1992), centros de
rehabilitación y recreo (Bornstein y cols 1989), piscinas en cruceros (Jernigan
y cols 1996), etc, se detallan en el apartado 1.3.
La Figura 1 muestra de forma gráfica la temperatura media de
funcionamiento de las instalaciones más relevantes y su efecto sobre Legionella.
Una característica biológica importante de esta bacteria es
su capacidad de crecer intracelularmente, tanto en protozoos (Barbaree y cols
1986) como en macrófagos humanos (Horwitz y Silverstein 1980). En ambientes
acuáticos naturales y en instalaciones de edificios la presencia de protozoos juega
un papel importante soportando la multiplicación intracelular de la bacteria,
sirviendo este proceso de mecanismo de supervivencia en condiciones ambientales
desfavorables (Rowbotham 1980, Fields y cols 1989, Steinert y cols 1997).
2.3. Transmisión de la bacteria al hombre
La entrada de Legionella en el organismo humano se
produce básicamente por inhalación de aerosoles que contengan un número
suficiente de bacterias (Baskerville y cols1981, Hoge y Breiman 1991), no
habiendo evidencia de su posible transmisión de persona a persona (Yu y cols
1983), ni de la existencia de reservorios animales conocidos.
Para que se produzca infección en el hombre se tienen que
dar una serie de requisitos (Colbourne y cols 1988, Pelaz y Martin-Bourgon
1993b):
En el ámbito hospitalario, el riesgo de adquirir la
enfermedad después de la exposición a agua contaminada depende del tipo e
intensidad de la exposición, así como del estado de salud de la persona.
Presentan un mayor riesgo enfermos inmunocomprometidos y pacientes con
enfermedades crónicas, tales como insuficiencia renal crónica y hemopatías
malignas. Enfermos con riesgo moderado son diabéticos, pacientes con enfermedad
pulmonar crónica, enfermos con hemopatías no malignas, fumadores, ancianos
(Marston y cols 1994).
Para la prevención y control de Legionella se puede
incidir en los aspectos siguientes: evitar la entrada de Legionella a la
instalación, evitar su multiplicación y evitar su aerosolización
(Colbourne y cols 1988, Pelaz y Martin-Bourgon 1993b).
2.4. Diagnóstico de la enfermedad
El diagnóstico de las infecciones humanas causadas por Legionella
puede realizarse por los métodos microbiológicos siguientes: